各市、縣（區(qū)）人民政府，平潭綜合實(shí)驗(yàn)區(qū)管委會(huì)，省人民政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu)，各大企業(yè)，各高等院校：

為更好適應(yīng)人口老齡化、就業(yè)形式多樣化和人口流動(dòng)常態(tài)化等形勢要求，持續(xù)鞏固拓展全民參保成果，進(jìn)一步夯實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度根基，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長效機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2024〕38號(hào)），經(jīng)省政府同意，制定本實(shí)施意見。

一、依法實(shí)施全民參保

（一）堅(jiān)持基本醫(yī)保覆蓋全民。用人單位及其職工應(yīng)當(dāng)依法參加職工醫(yī)保。除職工醫(yī)保參保人員以外的其他城鄉(xiāng)居民，按規(guī)定參加居民醫(yī)保。居民醫(yī)保按年繳費(fèi)和享受待遇，集中參保期為每年9月1日至12月31日，集中參保期繳費(fèi)的，次年1月1日起享受參保年度居民醫(yī)保待遇；參保年度1月1日至2月底為延長繳費(fèi)期，延長繳費(fèi)期內(nèi)繳費(fèi)的，從繳費(fèi)之日起開始享受參保年度居民醫(yī)保待遇。若國家統(tǒng)一居民醫(yī)保集中征繳期，則從其規(guī)定。

（二）完善基本醫(yī)保參保政策。取消靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、新就業(yè)形態(tài)人員參加基本醫(yī)保的戶籍限制，鼓勵(lì)和推動(dòng)在就業(yè)地參保。落實(shí)持居住證參加居民醫(yī)保的政策，推動(dòng)外地戶籍中小學(xué)生、學(xué)齡前兒童在常住地參加居民醫(yī)保。鼓勵(lì)省內(nèi)高校大學(xué)生在學(xué)籍地參加居民醫(yī)保，對(duì)連續(xù)參保的省內(nèi)高校新入學(xué)大學(xué)生，集中繳費(fèi)期內(nèi)在學(xué)籍地繳納下一年度居民醫(yī)保費(fèi)的，待遇享受期從當(dāng)年9月1日至次年12月31日。

（三）健全基本醫(yī)?；I資政策。完善財(cái)政補(bǔ)助與個(gè)人繳費(fèi)相結(jié)合的居民醫(yī)?；I資機(jī)制，推進(jìn)居民醫(yī)保繳費(fèi)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤，保持財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)合理的比例結(jié)構(gòu)。落實(shí)從失業(yè)保險(xiǎn)基金中支付領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員的職工醫(yī)保（含生育保險(xiǎn)）費(fèi)政策，與參保職工同等享受醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)待遇。

（四）完善職工醫(yī)保退休政策。我省職工醫(yī)保參保人員達(dá)到法定退休年齡時(shí)，在最后參保地實(shí)際繳費(fèi)年限未達(dá)到規(guī)定年限的，參保人員可以選擇在最后參保地、實(shí)際繳費(fèi)時(shí)間最長的曾參保地或有職工醫(yī)保參保繳費(fèi)記錄的戶籍所在地，辦理醫(yī)保退休并計(jì)算繳費(fèi)補(bǔ)足年限。

二、建立參保激勵(lì)約束機(jī)制

（一）實(shí)行連續(xù)參保激勵(lì)。自2025年起，對(duì)連續(xù)參加居民醫(yī)保滿4年的參保人員，之后每連續(xù)參保1年，每次提高大病保險(xiǎn)最高支付限額3000元，合并零報(bào)銷激勵(lì)累計(jì)提高總額不超過所在統(tǒng)籌區(qū)大病保險(xiǎn)原封頂線的20%。斷保之后再次參保的，連續(xù)參保年數(shù)重新計(jì)算，但原積累的連續(xù)參保激勵(lì)金額保留。職工醫(yī)保和居民醫(yī)?？缰贫绒D(zhuǎn)移接續(xù)的，可認(rèn)定為連續(xù)參保，但職工醫(yī)保年限不計(jì)入居民醫(yī)保連續(xù)參保年限。

（二）實(shí)行零報(bào)銷激勵(lì)。自2025年起，對(duì)當(dāng)年基金零報(bào)銷的居民醫(yī)保參保人員，次年提高大病保險(xiǎn)最高支付限額，每次提高3000元，合并連續(xù)參保激勵(lì)累計(jì)提高總額不超過所在統(tǒng)籌區(qū)大病保險(xiǎn)原封頂線的20%。居民發(fā)生大病報(bào)銷并使用獎(jiǎng)勵(lì)額度后，前期積累的零報(bào)銷激勵(lì)額度清零。未設(shè)立大病保險(xiǎn)最高支付限額的統(tǒng)籌區(qū)，應(yīng)結(jié)合實(shí)際合理確定大病保險(xiǎn)最高支付限額。

（三）落實(shí)待遇等待期政策。自2025年起，除新生兒、醫(yī)療救助對(duì)象、當(dāng)年退出現(xiàn)役的軍人等特殊群體外，對(duì)居民醫(yī)保未在集中參保期內(nèi)參?；蛭催B續(xù)參保的人員，設(shè)置參保后固定待遇等待期3個(gè)月；未連續(xù)參保的，每多斷保1年，在固定待遇等待期基礎(chǔ)上增加變動(dòng)待遇等待期1個(gè)月；待遇等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。國家統(tǒng)一全國集中征繳期前，在我省居民醫(yī)保延長繳費(fèi)期內(nèi)參保繳費(fèi)的，不設(shè)固定待遇等待期，但不享受連續(xù)參保激勵(lì)。參保人因就業(yè)等個(gè)人狀態(tài)變化在職工醫(yī)保和居民醫(yī)保間切換參保關(guān)系的，按規(guī)定銜接醫(yī)保待遇。居民醫(yī)保參保人中斷參保后參加職工醫(yī)保，而后又中斷職工醫(yī)保再次參加居民醫(yī)保的，需按規(guī)定執(zhí)行基本醫(yī)保中斷參保產(chǎn)生的待遇等待期。

（四）執(zhí)行變動(dòng)待遇等待期修復(fù)政策。居民醫(yī)保參保人員可通過繳費(fèi)修復(fù)變動(dòng)待遇等待期，每多繳納1年可減少1個(gè)月變動(dòng)待遇等待期，連續(xù)斷繳4年及以上的，修復(fù)后固定待遇等待期和變動(dòng)待遇等待期之和不少于6個(gè)月。修復(fù)變動(dòng)待遇等待期的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，按修復(fù)當(dāng)年參保地個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

三、優(yōu)化醫(yī)保管理服務(wù)

（一）營造良好參保氛圍。每年9月開展基本醫(yī)保全民參保集中宣傳活動(dòng)，各級(jí)醫(yī)保部門、經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、相關(guān)政府部門及企事業(yè)單位合力開展宣傳動(dòng)員，讓群眾充分了解政府投入情況以及基本醫(yī)保在抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)、減輕醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)方面的積極作用，普及醫(yī)療保險(xiǎn)互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)、共建共享理念。鼓勵(lì)有條件的地區(qū)探索以家庭為單位組織動(dòng)員參保。

（二）優(yōu)化參保繳費(fèi)服務(wù)。推進(jìn)“出生一件事”集成化辦理，促進(jìn)監(jiān)護(hù)人為新生兒在出生當(dāng)年參保。醫(yī)保、稅務(wù)部門要豐富參保繳費(fèi)方式，拓展個(gè)人繳費(fèi)查詢渠道，持續(xù)提升參保人員繳費(fèi)便捷性。發(fā)揮商業(yè)銀行、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等網(wǎng)點(diǎn)作用，延伸醫(yī)保公共服務(wù)。

（三）提高基金使用效益。加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理，積極支持符合條件的村衛(wèi)生室、校醫(yī)院納入醫(yī)保結(jié)算范圍，推進(jìn)村衛(wèi)生室合理配備國家集采藥品，更好推進(jìn)分級(jí)診療。加強(qiáng)醫(yī)?；鹬Ц毒?xì)化管理，健全基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)警機(jī)制。加大對(duì)欺詐騙保等違法違規(guī)行為的整治力度，管好用好醫(yī)保基金，減輕群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

四、夯實(shí)參保工作基礎(chǔ)

（一）加強(qiáng)部門工作協(xié)同。各地政府要高度重視，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，建立協(xié)調(diào)機(jī)制，抓好參保工作落實(shí)。醫(yī)保、人社、稅務(wù)、財(cái)政、教育、公安、衛(wèi)健、民政、金融監(jiān)管等部門要按照職責(zé)分工，強(qiáng)化系統(tǒng)聯(lián)動(dòng)，共同推動(dòng)參保擴(kuò)面工作。

（二）深入推進(jìn)數(shù)據(jù)賦能。建立完善全省統(tǒng)一的全民參保數(shù)據(jù)庫，實(shí)現(xiàn)“一人一檔”管理并動(dòng)態(tài)維護(hù)。推進(jìn)數(shù)據(jù)信息共享，各有關(guān)部門與醫(yī)保部門在符合國家數(shù)據(jù)安全管理和個(gè)人信息保護(hù)有關(guān)規(guī)定的前提下，依托我省政務(wù)數(shù)據(jù)匯聚平臺(tái)等渠道，為醫(yī)保部門及時(shí)共享公民出生、死亡和戶口登記、遷移、注銷等信息，以及醫(yī)療救助對(duì)象、在校學(xué)生、就業(yè)人員、服刑人員、企業(yè)設(shè)立變更注銷、基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)等有關(guān)信息。

（三）落實(shí)參保工作評(píng)價(jià)。落實(shí)參保工作評(píng)價(jià)體系有關(guān)要求，建立健全參保工作綜合評(píng)價(jià)體系，確保壓實(shí)責(zé)任，防止工作落實(shí)“一刀切”。省級(jí)財(cái)政、醫(yī)保部門將各地參保工作等績效情況作為分配醫(yī)療服務(wù)與保障能力提升補(bǔ)助資金（醫(yī)療保障服務(wù)能力建設(shè)部分）的調(diào)節(jié)系數(shù)。各地區(qū)按規(guī)定落實(shí)經(jīng)費(fèi)保障政策，有條件的地區(qū)可根據(jù)參保計(jì)劃完成情況及參保質(zhì)量等情況給予激勵(lì)，充分調(diào)動(dòng)基層積極性。

本實(shí)施意見自印發(fā)之日起施行，有效期10年。

福建省人民政府辦公廳

2025年1月26日

（此件主動(dòng)公開）