東南網寧德站

事關醫(yī)保付費改革！

福建四地

（廈門、寧德、莆田、龍巖）

獲批區(qū)域點數(shù)法總額預算

和按病種分值付費

試點城市

11月4日，國家醫(yī)療保障局發(fā)布《國家醫(yī)療保障局辦公室關于印發(fā)區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費試點城市名單的通知》，根據(jù)各?。▍^(qū)、市）醫(yī)療保障局自愿申報的情況，確定了區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費試點城市名單。福建省廈門、寧德、莆田、龍巖四地入選。

區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費

試點城市名單

↓↓↓

區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費

試點城市名單

上個月19日，國家醫(yī)保局發(fā)布了《關于印發(fā)區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費試點工作方案的通知》。

根據(jù)通知要求，試點將以地級市統(tǒng)籌區(qū)為單位開展。用1-2年的時間，將統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?？傤~預算與點數(shù)法相結合，實現(xiàn)住院以按病種分值付費為主的多元復合支付方式。

通知還提到具體的試點內容，具體如下——

（一）實行區(qū)域總額預算管理

統(tǒng)籌地區(qū)要按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則，并綜合考慮各類支出風險的情況下，統(tǒng)籌考慮物價水平、參保人醫(yī)療消費行為、總額增長率等因素，建立健全醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)藥機構的協(xié)商談判機制，合理確定醫(yī)?？傤~預算指標。

不再細化明確各醫(yī)療機構的總額控制指標，而是把項目、病種、床日等付費單元轉換為一定點數(shù)，年底根據(jù)各醫(yī)療機構所提供服務的總點數(shù)以及地區(qū)醫(yī)?；鹬С鲱A算指標，得出每個點的實際價值，按照各醫(yī)療機構實際點數(shù)付費。

（二）實現(xiàn)住院病例全覆蓋

國家層面統(tǒng)一確定病種分值目錄庫、核心與綜合病種的劃分標準等。試點城市根據(jù)本地數(shù)據(jù)，按照統(tǒng)一病種組合規(guī)則，形成各自城市的病種分值目錄核心病種與綜合病種庫。

試點城市按照本地區(qū)前3年數(shù)據(jù)進行全樣本數(shù)據(jù)病例平均醫(yī)療費用測算，確定核心病種的分值。對于綜合病種、異常高值的病例，可通過病例單議、專家評審等方式確定病種分值。對于異常低值的病例，按實際費用確定病種分值。確定精神類、康復類及安寧療護等住院時間較長的病例使用床日付費。

（三）制定配套的結算方式

根據(jù)按病種分值付費的特點，完善相應的醫(yī)保經辦規(guī)程和協(xié)議管理流程。醫(yī)保經辦機構按照本年度基金預算支出的總量，預撥一定周期資金（原則上為一個月），并在周期內按點數(shù)法結算。

試點城市開展病種費用測算，分類匯總病種及費用數(shù)據(jù)，根據(jù)各病種平均費用等因素計算分值。試行分值浮動機制，引入醫(yī)療機構等級系數(shù)，區(qū)分不同級別醫(yī)療機構分值，并動態(tài)調整。

對適合基層醫(yī)療機構診治且基層具備診治能力的病種，制定的病種分值標準在不同等級醫(yī)療機構應保持一致。年底對醫(yī)療機構開展績效考核，按照協(xié)議約定將績效考核與年終清算掛鉤。

（四）打造數(shù)據(jù)中心

在具備使用全國統(tǒng)一的相關醫(yī)保信息業(yè)務編碼的基礎上，開展醫(yī)保結算清單、醫(yī)保費用明細表等的質量控制工作。加強數(shù)據(jù)治理能力建設，制定數(shù)據(jù)填寫、采集、傳輸、儲存、使用等有關管理辦法。

開展醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫動態(tài)維護、編碼映射和有關接口改造等工作，為醫(yī)保支付方式改革和醫(yī)保管理精細化打下基礎。

（五）加強配套監(jiān)管措施

針對病種分值付費醫(yī)療服務的特點，充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)的作用，制定有關監(jiān)管指標，實行基于大數(shù)據(jù)的監(jiān)管。加強基于病種的量化評估，促進地區(qū)醫(yī)療服務透明化，避免高套編碼、沖點數(shù)等行為。加強重點病種監(jiān)測，確保醫(yī)療質量。

（六）完善協(xié)議管理

由試點地區(qū)規(guī)范本地的協(xié)議文本，完善按病種分值付費相關內容，對總額預算、數(shù)據(jù)報送、分組、結算等予以具體規(guī)定，強化醫(yī)療行為、服務效率等內容。明確醫(yī)療機構、經辦機構等權責關系，落實有關標準、制度。

（七）加強專業(yè)技術能力建設

成立包括醫(yī)保經辦機構、醫(yī)療機構以及大學、科研機構人員等組建的專家隊伍。形成以保證質量、控制成本、規(guī)范診療、提高醫(yī)務人員積極性為核心的按病種分值付費和績效管理體系。探索將門診按人頭、按項目，緊密型醫(yī)共體總額付費轉化為點數(shù)，并與住院服務點數(shù)形成可比關系，實現(xiàn)全區(qū)域點數(shù)法總額預算。

來源：國家醫(yī)療保障局